Autore: Dott.ssa Valentina Decimi

Le convulsioni febbrili: un evento così traumatizzante per mamma e papà che, quando essi ne vengono a conoscenza (direttamente, per un primo episodio convulsivo di un figlio, o indirettamente, per esperienza del vicino di casa), diventano uno dei loro incubi peggiori. Un incubo che riaffiora nella mente dei genitori ad ogni minimo rialzo febbrile fino a condurli a corse notturne nei diversi “Pronto Soccorso” nel timore che “una febbre troppo alta” (“è arrivata anche a 40°!” dicono…) possa portare alla tanto temuta convulsione.
Cerchiamo allora di fare chiarezza: cosa sono, ma soprattutto cosa NON sono, le convulsioni febbrili; cosa bisogna fare se si verificano; cosa bisogna temere (e soprattutto NON temere) e i falsi miti da sfatare…

Cosa SONO le Convulsioni Febbrili

Le convulsioni febbrili (febrile seizure) sono eventi critici, di natura epilettica, che insorgono nel corso di episodi febbrili in bambini che non presentano segni di infezione acuta del sistema nervoso centrale e senza precedenti episodi di convulsioni febbrili. [def: Linee guida della Società Italiana di Pediatria (SIP)].
Sono un problema comune in età pediatrica in quanto interessano il 2-5% dei bambini.
Generalmente si verificano nel periodo di vita che va dai 6 mesi ai 6 anni.

Nota 1: E’ importante, fin dall’inizio, sottolineare che NON è necessario che la febbre sia presente (o rilevata) prima della crisi ma deve essere presente almeno nell’immediato periodo post-critico (spesso viene “scoperta” dal medico che visita il bambino dopo la crisi).
Infine ricordiamo che attualmente, secondo l’American Academy of Pediatrics, il livello minimo del rialzo termico perché si possa parlare di “febbre” è un rialzo della temperatura corporea ESTERNA (= ascellare) oltre i 38°C.

Nota 2: Il fatto che vengano definiti “eventi di natura epilettica” NON SIGNIFICA CHE SIANO EPILESSIA O CHE COMPORTINO UN MAGGIOR RISCHIO DI SVILUPPO DI EPILESSIA, fa semplicemente riferimento al meccanismo patogenetico che sta alla base di questi fenomeni. (vedi ultimo capitolo “Recidive, epilessia, danni neurologici, prevenzione, previsione: Vero o falso?”).

Cosa NON SONO le Convulsioni Febbrili

Durante gli episodi febbrili si possono verificare eventi non-convulsivi quali: sincopi febbrili, brividi, mioclono febbrile, crisi di pianto con ipertono. Tutti questi eventi NON sono crisi convulsive e dovranno essere tenute in considerazione nella diagnosi differenziale da parte del pediatra che raccoglierà l’anamnesi sull’accaduto (generalmente gli unici ad assistere all’episodio sono i genitori mentre il medico valuterà il bambino già a crisi terminata e si baserà sul racconto di questi per la ricostruzione dei fatti).

Classificazioni delle Convulsioni Febbrili

Le convulsioni febbrili si distinguono in SEMPLICI e COMPLESSE.

Semplici:

Crisi generalizzate (crisi che coinvolgono entrambi gli emisferi cerebrali, con perdita di coscienza)
Durata < 15’
Si verificano una sola volta nell’arco di 24 h

Complesse:

Crisi parziali (crisi focali che coinvolgono un settore limitato del cervello, durante le quali la coscienza può anche essere mantenuta)
Crisi con segni di focalità nella fase post-critica (es. Paralisi di Todd: dopo la crisi epilettica permane una paralisi transitoria di una metà del corpo)
Durata > 15’
Crisi che si ripetono nell’arco delle prime 24 h

Stato di male febbrile
Se la convulsione febbrile complessa ha una durata maggiore ai 30 minuti si parla di stato di male febbrile.

Come si manifestano

Lo scenario classico raccontato dai genitori (ancora spaventati ma sempre piuttosto precisi nel ricostruire l’evento) è di solito caratterizzato da:

PERDITA DI COSCIENZA DEL BAMBINO (se chiamato non risponde)
SCOSSE AGLI ARTI (generalmente le convulsioni febbrili sono crisi tonico-cloniche- vedi Fig. 1)
TREMORI IN TUTTO IL CORPO
STATO DI IRRIGIDIMENTO (ipertono) o RILASCIAMENTO MUSCOLARE (ipotono)
Successivamente STATO DI SPOSSATEZZA INTENSA e SOPORE (ll bambino è stanco e si addormenta), ovvero STATO POST-CRITICO.

Altri segni che si verificano durante la crisi possono essere: deviazione degli occhi verso l’altro, incontinenza sfinterica (rilascio involontario di feci o urina), morso della lingua.

Fig. 1 – Le crisi tonico-cliniche sono caratterizzate da 2 fasi:
a) Fase Tonica (irrigidimento generalizzato della muscolatura, spesso con bambino in “opistotono”, ovvero appoggia solo con testa e calcagni e ha il tronco inarcato)
b) Fase Clonica (movimenti in flessione ed estensione degli arti -scosse-, simmetrici e ritmici: sono le cosiddette “convulsioni”).

Cosa FARE (e NON FARE) se si verifica una Crisi Convulsiva Febbrile

In presenza di evento simile spesso i genitori sono assolutamente impreparati ed entrano facilmente nel panico. Pur essendo degli eventi benigni che generalmente si autolimitano e non creano danni al bambino è utile conoscerne l’esistenza e sapere quali misure adottare nel caso si verifichino anche perché i primi che possono prestare assistenza al bimbo con crisi convulsiva febbrile sono proprio mamma e papà!

MANTENERE LA CALMA… facile a dirsi, difficile a farsi!
POSIZIONARE IL BAMBINO SU UN FIANCO PER EVITARE INALAZIONE DI SALIVA ED EVENTUALE VOMITO e in una zona DOVE NON CI SIANO OGGETTI CON CUI POSSA FARSI MALE DURANTE LE SCOSSE (pavimento);
ALLENTARE L’ABBIGLIAMENTO;
NON FORZARE L’APERTURA DELLA BOCCA: oltre ad essere una manovra inutile, la contrattura spastica dei muscoli della mandibola che si verifica durante la crisi potrebbe renderla impossibile;
NON CERCARE DI DARE DA BERE O DA MANGIARE AL BAMBINO;
OSSERVARE il tipo (scosse ai 4 arti? Rigidità? Interessamento di una sola metà del corpo?: saranno informazioni utili per la ricostruzione dell’evento e la classificazione della crisi) e la durata della crisi (il tempo sembrerà infinito per questo è utile oggettivare il trascorrere dei minuti con un orologio!);
Se la crisi dura per più di 2-3 minuti e il bambino non è al primo episodio di crisi convulsiva i genitori dovrebbero avere a disposizione un clistere di MICRONOAN (principio attivo DIAZEPAM) da somministrare per via rettale. Generalmente il DIAZEPAM ha effetto in circa 3 minuti (tempo necessario per raggiungere una concentrazione cerebrale efficace);
Se dopo 10 min la crisi non si risolve autonomamente o con MICRONOAN chiamare il numero di emergenza (112): NON CONDURRE IL BAMBINO IN PRONTO SOCCORSO con MEZZI PROPRI DURANTE UNA CRISI!
Allertare, in ogni caso, il pediatra curante o altro personale sanitario dopo una crisi convulsiva per una valutazione medica del bambino e per indagare l’origine della febbre.

Sono necessari ricovero, esami, elettroencefalogramma dopo una Convulsione Febbrile?

La ultime linee guida della Società Italiana di Pediatria (SIP) riguardanti la gestione delle crisi convulsive febbrili hanno cercato di stabilire un comportamento univoco da adottare nella gestione ospedaliera delle crisi convulsive febbrili.

1. E’ necessario il ricovero?
Crisi convulsive semplici al primo episodio:

Bambino < 18 mesi: utile il ricovero/osservazione per almeno 24 h per escludere quadri di infezione del sistema nervoso centrale (spesso nei bambini più piccoli i segni di infezione del Sistema Nervoso Centrale (SNC) sono più difficili da identificare);
Bambino > 18 mesi: osservazione clinica di 2 ore, successivamente non necessario il ricovero se non vi sono segni di infezione del SNC o segni neurologici post-critici.

Crisi convulsive semplici già note:
Non necessario il ricovero. Utile ripasso con i genitori della sequenza di “cose da fare e non fare” in caso di nuova crisi.

Crisi convulsive complesse (vedi definizione):
Utile il ricovero per eseguire gli accertamenti volti ad indagare se esistono condizioni sottostanti che possono aver scatenato la crisi.

Nota: Secondo le Linee guida nazionali (SIP, Società Italiana di Pediatria, e LICE, Lega Italiana contro l’epilessia) ed internazionali (ILAE, International League against Epilepsy), una convulsione febbrile che sia stata interrotta farmacologicamente nei primi 15’ va considerata, in termini di gestione, come una crisi febbrile complessa.

2. Si devono effettuare esami (esami ematochimici, TAC/RMN o puntura lombare) dopo una crisi convulsiva febbrile?
Crisi convulsive semplici:
Non sono necessari esami ematochimici, né esami di neuroimaging (TAC, RMN) in presenza di una crisi convulsiva febbrile semplice.
L’esecuzione della puntura lombare (rachicentesi) in presenza di una crisi convulsiva semplice verrà valutata dal medico solo se vi sono segni meningei mentre dovrà essere tenuta in considerazione, anche in assenza di questi, per i pazienti con età < 18 mesi nei quali, come prima ricordato, i segni meningei possono essere assenti o difficilmente riconoscibili.

Crisi convulsive complesse:
In presenza di una crisi convulsiva febbrile complessa sono invece raccomandati gli esami ematochimici, TAC/RMN e, qualora si sospetti infezione del SNC, la puntura lombare.

3. Si deve effettuare un elettroencefalogramma (EEG) dopo una crisi convulsiva febbrile?
Crisi convulsiva semplice:
Non è indicata l’esecuzione di un EEG dopo una crisi convulsiva febbrile semplice.

Crisi convulsiva complessa:
E’ invece raccomandata l’esecuzione dell’EEG dopo una crisi convulsiva complessa.

Recidive, Epilessia, Danni Neurologici, Prevenzione e Previsione: VERO O FALSO?

a) Le crisi convulsive febbrili possono recidivare? VERO
Il rischio di recidiva di convulsioni febbrili è stimato intorno al 30-40% .
Esistono dei fattori di rischio che, se presenti, possono indicare una maggiore suscettibilità alla recidiva:

età di insorgenza precoce (< 15 mesi);
epilessia in un parente di 1° grado;
convulsioni febbrili in un parente di primo grado;
frequenti episodi febbrili (frequenza al nido/scuola materna);
primo episodio con crisi febbrile complessa.

Maggiore è il numero di fattori rilevati, maggiore è la probabilità di recidiva.

b) C’è una connessione tra convulsioni febbrili e successiva epilessia? FALSO/VERO
Il rischio di sviluppare epilessia in un soggetto con CRISI FEBBRILI SEMPLICI è dello 0,9 %, ovvero analogo o di poco superiore rispetto a quello della popolazione generale.
NON si può quindi considerare la crisi convulsiva febbrile semplice come un fattore predittivo di una successiva epilessia.

Va però specificato che il rischio di comparsa di successiva epilessia aumenta al 6-8 % se siamo in presenza di crisi convulsive febbrili complesse o di altri fattori di rischio come epilessia in un parente di primo grado, anomalie neurologiche o anomalie dello sviluppo psicomotorio del bambino.

c) Le crisi convulsive febbrili possono creare danni neurologici? FALSO
Non emergono dati dalla letteratura scientifica che le convulsioni febbrili possano provocare danni al SNC. Tuttavia, pur non essendovi certezza che una crisi convulsiva prolungata causi danni al SNC, è sempre opportuno interrompere una crisi febbrile prima che si instauri uno STATO DI MALE CONVULSIVO (vedi definizione).
Generalmente le crisi convulsive febbrili si interrompono spontaneamente in 2-3 minuti e non richiedono alcun trattamento. Qualora questo non avvenisse, non essendo possibile prevedere la durata spontanea della crisi, dopo 2-3 minuti sarà opportuno intervenire farmacologicamente con la somministrazione di Micronoan (Diazepam) per via endorettale come prima indicato (vedi capitolo “cosa fare e non fare se si verificano crisi convulsive febbrili”).

d) E’ possibile prevenire le crisi convulsive febbrili con gli antipiretici? FALSO
Non c’è alcuna evidenza che gli antipiretici siano in grado di ridurre il rischio di ricorrenza delle crisi convulsive febbrili. Per questo motivo anche i bambini che hanno sofferto di convulsioni febbrili vanno trattati come un qualsiasi altro bambino con la febbre, somministrando paracetamolo o ibuprofene (unici due farmaci approvati nel bambino in caso di febbre) al giusto dosaggio e solo quando la febbre supera i 38°C.
Solo in situazioni estremamente complicate e selezionate gli specialisti pediatra e neuropsichiatra infantile potranno valutare i rischi/benefici di impostare una profilassi delle convulsioni febbrili con farmaci anticonvulsivanti.

e) E’ possibile prevederle crisi convulsive febbrili? FALSO
La convulsione febbrile è imprevedibile: non é la febbre ALTA che la scatena, ma la febbre in sé, soprattutto nella fase di ascesa o discesa rapida.

5 TAKE HOME MESSAGES… per mamma e papà

Le convulsioni febbrili sono, nella maggior parte dei casi, un evento BENIGNO!
Le convulsioni febbrili semplici NON sono un indice che il bambino avrà una maggiore predisposizione a sviluppare epilessia.
Le convulsioni febbrili NON causano danni al sistema nervoso centrale.
1° episodio di convulsione febbrile: posizionare il bambino su un piano rigido su un fianco, monitorare durata (con orologio alla mano) e svolgersi del fenomeno, allertare un medico non appena possibile, se la crisi non si risolve entro 10 min allertare il servizio di emergenza 112. Durante una crisi NON condurre mai un bambino con i mezzi propri in pronto soccorso. Recidiva di convulsione febbrile: seguire le indicazioni come al 1° episodio e se dopo 2-3 minuti la crisi non si risolve spontaneamente somministrare il diazepam per via endorettale di cui i genitori dovrebbero essere provvisti.
Somministrare antipiretici prima che la febbre raggiunga i 38° non sarà utile nella prevenzione di una eventuale crisi convulsiva febbrile.

Bibliografia:

P.Balestro, R. Longhi, “La gestione del bambino con convulsioni febbrili”, Linee guida della Società Italiana di pediatria (SIP), Gennaio-Marzo 2009, Vol 39, pp73-78;
G. Capovilla et al., “Linee guida per la gestione delle convulsioni febbrili”, Gruppo di studio ad hoc della Commissione Linee Guida della LICE, Lega Italiana Contro l’Epilessia.

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