Autore: Dott.ssa Valentina Decimi
E’ tornata! L’influenza intestinale (per gli amici “Gastroenterite”), con i suoi fastidiosi vomito e diarrea, ha invaso case, ambulatori pediatrici e… i pronto soccorso di tutta Italia.
Cosa dovrebbero sapere mamma e papà per evitare la disidratazione del loro bebè ma anche il propagarsi dell’infezione…sia all’interno della propria famiglia che nella sala d’attesa di un Pronto Soccorso pediatrico?
Cos’è la gastroenterite
La gastroenterite acuta (GA) è un problema di notevole importanza nei bambini di età < 5 anni.
Essa è la causa principale di vomito nei bambini sotto i 3 anni e uno dei più frequenti motivi di accesso al Pronto Soccorso (PS). In Italia è addirittura la causa più frequente di ricovero ospedaliero in età pediatrica.
Nel mondo colpisce dai 3 ai 5 miliardi di bambini ogni anno e causa quasi 2 milioni di morti: i bambini dei Paesi in via di sviluppo sono particolarmente a rischio per mortalità, mentre nei Paesi sviluppati la mortalità è estremamente bassa ma la gastroenterite costituisce comunque un importante carico per il Sistema Sanitario.
Consiste in un quadro caratterizzato da:
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[list type=icon extra=][list_item icon=”fa-check” type=”icon”]Riduzione della consistenza delle feci (molli o liquide) e/o aumento della frequenza delle evacuazioni (tipicamente ≥ 3 evacuazioni nelle 24 ore)[/list_item][list_item icon=”fa-check” type=”icon”]Con o senza febbre[/list_item][list_item icon=”fa-check” type=”icon”]Con o senza vomito[/list_item][/list] |
Dura, in genere, meno di 7 (lunghissimi…) giorni e mai più di 14 giorni (una durata > a 14 giorni definisce una condizione di diarrea cronica).
(Definizione delle Linee Guida ESPGHAN -The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition-)
Virus, Batteri
[list type=desc extra=][list_item_dt]VIRUS:[/list_item_dt][list_item_dd]
La GA in età pediatrica è causata nel 70% dei casi da un’infezione virale: sono stati identificati più di venti tipi di virus come agenti eziologici, ma i più comuni sono il ROTAVIRUS E IL NOROVIRUS.
L’infezione da Rotavirus ha un andamento stagionale e alle nostre latitudini ha un picco in inverno inoltrato.
Il vomito e i sintomi respiratori sono maggiormente associati alle infezioni virali.
Le forme virali, proprio per la presenza del vomito, sono quelle a maggior rischio di disidratazione.
[/list_item_dd][list_item_dt]BATTERI:[/list_item_dt][list_item_dd]
Le GA batteriche sono circa il 10-20% del totale e i microorganismi più frequentemente in causa sono SALMONELLA, CAMPYLOBACTER, SHIGELLA, YERSINIA, ESCHIRICHIA COLI.
La presenza di febbre elevata, addominalgia e di sangue e muco nelle feci rende più probabile il sospetto di un’eziologia batterica.
[/list_item_dd][list_item_dt]ALTRO:[/list_item_dt][list_item_dd]
Il restante 10% delle GA è costituito da infezioni da protozoi, come CRIPTOSPORIDIUM, GIARDIA, ENTAMOEBA HISTOLYTICA.
[/list_item_dd][/list]
La gastroenterite virale si trasmette generalmente per contatto mano-bocca, ma si può diffondere anche attraverso gli starnuti e le goccioline di saliva.I batteri e i parassiti generalmente vengono contratti toccando o mangiando cibo contaminato.
La gastroenterite contratta da cibo contenente microrganismi o tossine batteriche è chiamata anche “intossicazione alimentare”.
Disidratazione: come valutarla
La gastroenterite è di per sé una infezione banale e generalmente si autolimita ma, nell’attesa che faccia il suo decorso e smetta di creare i disagi che tutti conosciamo, mamma e papà dovranno avere bene in mente cosa osservare nel loro bebè per individuare eventuali precoci segni di disidratazione.
[list type=ordered extra=][list_item]
PESO DEL BAMBINO
Classifichiamo la DISIDRATAZIONE in base alla percentuale di peso corporeo perso:
- DISIDRATAZIONE MINIMA O ASSENTE (PERDITA < 3% DI PESO CORPOREO);
- DISIDRATAZIONE DA LIEVE A MODERATA (PERDITA DI PESO TRA 5% E 10%);
- DISIDRATAZIONE SEVERA (PERDITA >10%).
Esempio: un bambino che ha perso 2 Kg su un totale di 20 Kg ha subito un calo ponderale del 10%–> disidratazione severa
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SEGNI CLINICI
Oltre al peso, è importante saper osservare alcuni segni clinici particolari! Mamma e papà possono imparare ad osservare:
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Tempo di refill: La metodica si basa sul comprimere il letto capillare e vedere il tempo in cui la cute ritorna rosea: deve essere un tempo inferiore a 2 secondi. La compressione va effettuata sullo sterno nei bambini più piccoli, oppure su un dito nei più grandicelli.
Elasticità della cute: Un altro indicatore importante dello stato di idratazione è il tempo di retrazione della plica cutanea, che si misura pizzicando la cute della parete addominale. Normalmente la retrazione è istantanea e aumenta in modo direttamente proporzionale al grado di disidratazione.
Idratazione della mucosa orale: a livello della bocca due sono i segni clinici di disidratazione: la presenza di piccole fessure sulle labbra (“labbra fissurate”) e la presenza di una patina biancastra sulla lingua (“ lingua impaniata”).
Presenza o meno di lacrime: l’assenza di lacrime durante il pianto può essere segno di disidratazione.
Infossamento dei bulbi oculari: nei casi di disidratazione maggiore gli occhi appaiono con un alone più scuro attorno alla palpebra inferiore (occhi alonati) e rientranti nell’orbita (occhi infossati)
Riduzione della diuresi: la riduzione della diuresi la potremo osservare, nei più piccolini, dalla presenza di pannolini asciutti per lungo tempo, a volte diverse ore. La presenza contemporanea di diarrea potrebbe mascherare una “riduzione” della diuresi perché il pannolino apparirà comunque frequentemente bagnato ma da feci liquide/semiliquide.
Fontanella depressa: la presenza di una fontanella anteriore infossata è un segno di disidratazione da osservare nel lattante.
Cosa fare quando il bambino vomita?
Nella fase iniziale della GA (primi 1-2 giorni) il vomito è segnalato nel 75% dei bambini soprattutto con infezione di origine virale.
La presenza di vomito durante la GA rende l’episodio infettivo di più difficile gestione rispetto alla sola presenza di diarrea per 2 motivi:
- Il vomito è una causa aggiuntiva di perdita di liquidi (oltre alle scariche);
- Il vomito spesso impedisce l’assunzione di liquidi per via orale (per bocca).
[list type=icon extra=][list_item icon=”fa-check” type=”icon”]La RE-IDRATAZIONE
Per una adeguata gestione del sintomo “vomito” a domicilio, mamma e papà devono armarsi di tanta pazienza ed iniziare una lenta e costante somministrazione di liquidi per via orale.
Le linee guida della Società Europea di Gastroenterologia Pediatrica (ESPGAN) sottolinenano l’importanza di utilizzare, durante la reidratazione per via orale, adeguate Soluzioni Reidratanti Orali (ORS). La palatabilità delle stesse potrebbe rendere difficile la somministrazione al bambino ed in tal caso sarà necessario trovare la soluzione dall’aroma più gradito (es: all’arancia o al miele)
Le SOLUZIONI REIDRATANTI ORALI vanno però somministrate con 2 piccoli “trucchetti del mestiere”:
- Somministrare ORS fredda (più gradevole e in più liquidi caldi stimolano ulteriormente il vomito);
- Due grandi alleati: cucchiaino o siringa. Per evitare l’insorgenza del vomito le soluzioni reidratanti devono essere somministrate in piccole quantità ripetute costantemente nel tempo, in particolare, nel corso della prima ora, andrebbe offerto ai bambini più piccoli (fino a 2 anni) mezzo cucchiaino da caffè di soluzione ogni 2 minuti, ai bambini sopra i 3 anni un cucchiaino da caffè di soluzione ogni 2 minuti.
La quantità di liquidi offerti va aumentata progressivamente nel corso delle ore successive, per le prime 4-6 ore.
Dopo un nuovo episodio di vomito è bene attendere 30 minuti prima di ricominciare a somministrare la ORS!
[/list_item][list_item icon=”fa-check” type=”icon”]I FARMACI
Le attuali LG internazionali NON prevedono l’utilizzo di farmaci per controllare il vomito.
Gli “anti emetici” ovvero i farmaci anti-vomito stanno tuttavia prendendo sempre più uso nella pratica clinica (soprattutto in Pronto Soccorso) per il trattamento di quei bambini in cui la presenza del vomito continuo impedisce l’avvio della reidratazione per via orale: la somministrazione di una singola dose di antiemetico permette infatti di avviare una adeguata reidratazione con le ORS e ridurre la necessità di arrivare al posizionamento di un accesso venoso e al ricovero del bambino in ospedale.
[/list_item][/list]
E quando il bimbo ha la diarrea?
[list type=icon extra=][list_item icon=”fa-check” type=”icon”]La RE-IDRATAZIONE
Anche nel caso di presenza di diarrea, lo scopo principale della terapia deve essere la prevenzione della disidratazione ed anche in questo caso l’assunzione di liquidi per via orale deve essere iniziata il più precocemente possibile.
Cosa devono bere i bambini?
Come per la terapia del vomito, le soluzioni reidratanti orali sono le soluzioni contenenti la migliore combinazioni di elettroliti e quindi sempre da preferire ad altri tipi di bevande. Sicuramente da evitare in corso di gastroenterite sono: succhi, bibite, bevande gassate e bibite che contengono caffeina. Questi prodotti hanno troppi zuccheri che possono aggravare la diarrea, e pochi sali (elettroliti), che sono necessari per compensare quelli persi dallorganismo.
A differenza del vomito, però, in presenza di diarrea isolata non sarà più necessaria la somministrazione in piccole quantità con cucchiaino o siringa.
[/list_item][list_item icon=”fa-check” type=”icon”]I FARMACI
I farmaci utilizzabili nel trattamento sintomatico della diarrea sono davvero pochi:
GLI ANTIBIOTICI? QUASI MAI! Nella maggior parte dei casi i responsabili della diarrea sono virus. Più raramente la GA è causata da batteri ma nella maggior parte dei casi l’episodio si risolve comunque da solo nel giro di qualche giorno. Solo in condizioni particolari in cui una coprocoltura mostri la presenza di un’infezione batterica e il quadro clinico non accenni a migliorare spontaneamente, può essere utile avviare una terapia antibiotica mirata.
ANTIDIARROICI? NO GRAZIE! I farmaci antidiarroici dovrebbero essere utilizzati con molta cautela in ambito pediatrico. Solo in condizioni di diarrea incontrollabile il pediatra prescriverà un anti- diarroico.
FERMENTI LATTICI? SOLO ALCUNI… I probiotici, altrimenti noti come fermenti lattici, sono spesso consigliati per velocizzare la guarigione dalla gastroenterite, in virtù di un supposto effetto positivo di stimolo per le difese immunitarie locali e di sostegno della flora intestinale. In realtà, nessuno dei due effetti è supportato da solide prove di efficacia. Gli gli studi disponibili ci dicono che l’assunzione di probiotici per 5-7 giorni riduce la durata della gastroenterite virale di circa un giorno e le scariche di circa una al giorno.
Inoltre questi benefici comunque limitati sono legati all’assunzione di soli due ceppi, vale a dire il Saccharomices boulardi e Lactobacillus rhamnosus GG e in dosi elevate! Quindi, se proprio vogliamo utilizzarli, scegliamoli bene!
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In pronto Soccorso solo se…
Con questi consigli sulla gestione di vomito e diarrea, mamma e papà dovrebbero riuscire ad evitare la classica corsa al Pronto Soccorso. Ma quando è invece preferibile far valutare più rapidamente il proprio bebè?
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Le domande di mamma e papà
[list type=icon extra=][list_item icon=”fa-check” type=”icon”]Dottore, cosa può mangiare?
La pratica comune di tenere il bambino a digiuno o raccomandare diete restrittive o “in bianco” si è dimostrata assolutamente inutile! I bambini non dovrebbero interrompere l’alimentazione o comunque dovrebbero riprenderla non appena presentino un miglioramento dell’appetito.
E’ stato infatti osservato che la RIALIMENTAZIONE PRECOCE non presenta alcun rischio rispetto al digiuno prolungato e addirittura ridurrebbe la durata della malattia perché migliorerebbe la permeabilità intestinale alterata dall’infezione.
La dieta deve essere libera e può contenere carboidrati, carne, latticini, frutta e verdura; gli unici cibi da evitare sono quelli ad alto contenuto di zuccheri semplici (dolci, bevande gassate, succhi di frutta ecc.), perché possono peggiorare la diarrea.
L’allattamento al seno non dovrebbe mai essere interrotto, e dovrebbe essere offerto a richiesta anche durante la ORS, perché in questo modo il bambino si reidrata più velocemente.
I bambini allattati al biberon possono continuare ad assumere il loro latte di formula nelle quantità usuali e adeguate alle loro necessità nutrizionali. Di regola non sono necessarie formule prive di lattosio, né è utile somministrare formule diluite.
[/list_item][list_item icon=”fa-check” type=”icon”]Ma Dottore, quanto durerà?
Una gastroenterite dura in media 3-5 giorni. Si comincia a parlare di diarrea persistente solo dopo 7-8 giorni! In questi Anche in questi casi, comunque, si può stare tranquilli se il bambino mostra qualche segno, anche minimo, di miglioramento. Se invece la situazione resta invariata e non accenna a migliorare può essere utile fare qualche accertamento per escludere la presenza di una diarrea di origine non infettiva (es: celiachia, intolleranza alimentare, altri casi di malassorbimento).
[/list_item][list_item icon=”fa-check” type=”icon”]Non possiamo fare degli esami? E la coprocoltura?
Le linee guida sul trattamento della gastroenterite confermano la NON necessità di esami di laboratorio e microbiologici !
Gli esami ematochimici si rendono necessari solo nei casi di:
- Disidratazione severa;
- Stato di coscienza alterato (sospetto di ipoglicemia);
- Perdite prolungate e profuse;
- Presenza di altre patologie di base nel paziente che potrebbero rendere più complesso il decorso dell’infezione.
La coprocoltura andrebbe effettuata solo in caso di:
- Sangue nelle feci (in tal caso è più probabile che la causa sia di origine batterica)
- Sospetto di germi inusuali (es. viaggi all’estero)
Anche se normalmente il trattamento non verrà comunque modificato.
[/list_item][list_item icon=”fa-check” type=”icon”]Prevenzione? Sì grazie!
Lavarsi le mani (per almeno 40-60 secondi) prima di uscire dal bagno è uno dei modi migliori per prevenire la diffusione della gastroenterite.
Pochi lo sanno, ma per la prevenzione dell’infezione da Rotavirus, sono disponibili due vaccini, entrambi da somministrare per via orale, in due o tre dosi.
La prima dose può essere somministrata a partire dalle 6 settimane di età e non oltre le 10-12 settimane; la seconda dose deve essere somministrata dopo un intervallo minimo di 4 settimane. Ll ciclo deve essere completato entro le 24 settimane di età se si effettuano due dosi, entro le 32 settimane di età se si effettuano 3 dosi.
Questo vaccino rientra nel nuovo Piano nazionale di prevenzione vaccinale per il biennio 2016-2018.
[/list_item][/list]
Ricorda mamma… Ricorda papà:
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