Il morbillo: questo (quasi) sconosciuto

Qualche genitore può “vantare” di aver avuto l’infezione da bambino (e forse di ricordarla) ma per le nuove generazioni il morbillo è una malattia del passato al punto che quasi non lo si riconosce più.

Il morbillo è una infezione virale causata dal Morbillovirus, un agente della famiglia dei Paramixovirus. Questa infezione è altamente contagiosa (indice di contagiosità 95%) e presenta un periodo di incubazione di 9-12 giorni. Il contagio avviene tramite le secrezioni nasali e faringee, per via aerea, tramite le goccioline respiratorie che si diffondono nell’aria quando il malato tossisce o starnutisce. Le persone sono infettive da circa quattro giorni prima a circa quattro giorni dopo l’inizio del rash cutaneo.

Il quadro clinico del morbillo è caratterizzato da tre fasi che si susseguono l’una dopo l’altra.

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FASE PRODROMICA, 3-5 GIORNI

La fase “prodromica” è caratterizzata da sintomi simil-influenzali quali febbre alta, malessere, stanchezza. Associati a questi sintomi sono di solito presenti mal di gola, naso che cola e congiuntivite con difficoltà a tenere gli occhi aperti a causa del fastidio della luce (fotofobia).

La tosse secca per interessamento delle vie aeree è tipica. Durante questa fase è possibile osservare un segno patognomonico del morbillo guardando il cavo orale del bambino. Si tratta del segno di Köplik e consiste in un enantema della mucosa orale che si manifesta con chiazze rotondeggianti rosse con centro biancastro che insorgono sulla mucosa della guancia anteriormente ai denti molari. La comparsa di questo segno precede di poco l’esantema e permane assieme a questo per alcuni giorni.

Dopo qualche giorno i sintomi prodromici si attenuano a addirittura scompaiono. A questo punto compare l’esantema.

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FASE ESANTEMATICA, 4-7 GIORNI

La fase successiva è la fase esantematica durante la quale riprende la febbre associata a cefalea, astenia, inappetenza e al classico esantema maculo-papuloso che progredisce in direzione TESTA-PIEDI: l’esantema esordisce dietro le orecchie e a livello del collo e coinvolge in sequenza la testa ed il volto, il tronco e, per ultimi, gli arti. Le macule sono per definizione rilevate rispetto alla cute circostante indenne. Durante questa fase si può notare un ingrossamento dei linfonodi del collo e retronucali e un ingrossamento della milza (splenomegalia).

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FASE DI RISOLUZIONE

Con la fase di risoluzione si assiste alla scomparsa della febbre, il quadro clinico generale migliora, e l’esantema regredisce con lo stesso ordine TESTA-PIEDI. In caso di esantema intenso si può avere una moderata desquamazione che di solito risparmia il palmo delle mani e la pianta dei piedi.

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Le sue complicanze

Fino a qui si potrebbe dire “tutto tranquillo”, il morbillo sembra manifestarsi come una delle classiche malattie esantematiche dell’infanzia. Ma non sempre le malattia si limita a queste manifestazioni e nel 30% dei casi si possono sviluppare una o più complicanze.

Esse risulteranno più frequenti:

• nei bambini con meno di 5 anni;
• nei soggetti con più di 20 anni.

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RESPIRATORIE

Le complicanze più frequenti del Morbillo si manifestano a livello respiratorio e consistono in POLMONITE E LARINGITE ACUTA a causa della facile localizzazione del virus che nell’epitelio respiratorio si replica.

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BATTERICHE

Seguono, in ordine di frequenza, le sovrainfezioni batteriche che si “sovrappongono” all’infezione virale iniziale, ad esempio OTITI O POLMONITI BATTERICHE.

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NEUROLOGICHE

Il morbillovirus è poi un virus neurotropo che può raggiungere il sistema nervoso centrale (SNC) ed è qui che può dare origine alle complicanze più gravi: ENCEFALITE ACUTA E SUB-ACUTA (che può manifestarsi anche a distanza di anni)

• l’encefalite ACUTA si può verificare nel 0,1% dei casi (1/1000), di solito da 2 giorni a 3 settimane dopo l’inizio dell’eruzione cutanea, spesso con febbre alta, mal di testa, vomito, rigidità nucale, convulsioni e coma;
• la Panencefalite SUBACUTA Sclerosante (PESS) è una malattia degenerativa del SNC dovuta probabilmente alla persistenza del virus del morbillo nel sistema nervoso centrale. Può comparire anche diversi anni dopo l’infezione in circa 5-10 casi per 1.000.000 di casi di morbillo. La PESS causa deterioramento intellettivo, convulsioni e anomalie motorie fino alla morte nell’arco di 1-3 anni.

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ALTRE

Tra le altre complicanze causate dall’infezione da morbillovirus ricordiamo la trombocitopenia (riduzione del numero delle piastrine) che si può manifestare in 1 caso su 3.000 e le convulsioni, che si possono verificare in 1 su 200 casi.

Si stima infine che gli esiti mortali della malattia, nella maggior parte dei casi dovuti dalle sue complicanze, siano dell’ordine di due casi su mille nei paesi sviluppati.

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Diagnosi e Terapia

La diagnosi di morbillo è per lo più clinica e si basa sul riconoscimento dei segni e dei sintomi sopra descritti. Attualmente è però in atto un sistema di vigilanza e monitoraggio dei casi di morbillo (e rosolia) a livello nazionale per cui in alcuni casi è necessario confermare la diagnosi clinica mediante dei test di laboratorio ed in particolare mediante la ricerca degli anticorpi (IgM) diretti contro il virus del morbillo nel sangue e nella saliva del paziente.

Non esiste alcuna terapia specifica per il Morbillo. Si possono somministrate antipiretici per controllare la febbre e, visto che può associarsi a diarrea, è importante mantenere un buon livello di idratazione del paziente. Le complicanze dell’infezione vanno invece trattate con terapie specifiche.

Il suo peggior nemico: il vaccino

Ora che si conoscono su tutte le caratteristiche di questa infezione e le sue possibili complicanze appare chiaro quanto sia importante la sua eliminazione. Il virus del morbillo ha un solo grande nemico: IL VACCINO.

Il vaccino contro il Morbillo viene somministrato in una combinazione “trivalente” insieme a quello per la Parotite-Rosolia (Morbillo-Parotite-Rosolia, MPR) ed è un vaccino ottenuto con virus vivi ma resi inoffensivi.

Il vaccino MPR-V prevede in contemporanea la somministrazione anche del vaccino contro la varicella.

Il calendario vaccinale prevede due dosi di vaccino MPR:

• la prima dose tra i 12 e i 15 mesi di età;
• la seconda dose a 5-6 anni di età.

Viene somministrato per via sottocutanea.

Situazioni particolari:

1. quando è necessario una protezione più rapida, la seconda dose può essere somministrata dopo un intervallo minimo di 28 giorni dalla prima dose;
2. Possono essere vaccinati anche i bambini dai 6 ai 12 mesi che sono venuti in contatto con un caso di morbillo o in corso di epidemia ma in questo caso la dose non viene conteggiata e la prima dose valida dovrà essere somministrata dopo l’età di 12 mesi;
3. Gli adulti che non possono dimostrare né di essere stati vaccinati, né di aver contratto una delle malattie devono ricevere almeno una dose di vaccino;
4. La vaccinazione delle donne in gravidanza deve essere rinviata a dopo il parto. Le donne che sono state vaccinate con MPR non devono restare incinte nelle 4 settimane successive alla vaccinazione. Tuttavia la vaccinazione accidentale di donne in gravidanza non deve essere motivo di interruzione della stessa.

… E di casa dove sta?

Ma il morbillo dove ha “la residenza”? Nel mondo il morbillo si distribuisce in maniera diversa e nella figura n. 5 è possibile osservare la distribuzione dei casi di morbillo riportati da agosto 2016 a Gennaio 2017.

In particolare è possibile osservare come questa malattia sia una vera e propria piaga soprattutto per l’Africa e l’Asia, dove l’infezione è ancora endemica, mentre il continente americano nel 2016 è stato dichiarato dalla Panamerican Health Organization (Ops) la prima area del mondo “priva di morbillo”. I casi di morbillo ancora segnalati soprattutto nel Nord America sono per lo più da riferirsi ai casi d’importazione.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nell’ormai lontano 2001, ha messo a punto un piano
strategico per assicurare a livello mondiale la riduzione della mortalità da morbillo ed arrivare alla totale interruzione della sua trasmissione in alcune aree, come l’Europa.

In particolare, per la Regione Europea dell’OMS, l’interruzione della trasmissione indigena si sarebbe dovuta raggiungere entro il 2007 e la certificazione della eliminazione nel 2010. Le cose non sono andate esattamente così e nel 2005 l’OMS ha dovuto rafforzare con il Piano strategico “Eliminating measles and rubella and preventing congenital rubella Infection” le indicazioni già fornite nel 2002.

A settembre 2010, poi, il Comitato Regionale dell’OMS per l’Europa ha stabilito lo spostamento degli obiettivi di eliminazione del morbillo e della rosolia e della riduzione dei casi di rosolia congenita al 2015.

Nel Marzo 2011 è stato approvato dalla Conferenza Stato-Regioni il nuovo Piano per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita (PNEMoRc) 2010-2015 che, in linea con gli obiettivi generali della Regione europea dell’Organizzazione mondiale della sanità, ha fissato per il 2015:

• l’eliminazione dei casi di morbillo endemico;
• l’eliminazione dei casi di rosolia endemica;
• la riduzione dell’incidenza dei casi di rosolia congenita a <1 caso ogni 100.000 nati vivi.

Ma come stanno andando oggi le cose?

Secondo le conclusioni della Commissione regionale europea di verifica per l’eliminazione del morbillo, contenute nel rapporto “5th Meeting of the European Regional Verification Commission for Measles and Rubella Elimination (Rvc)”, nel 2015, 37 (70%) dei 53 Stati membri della Regione europea hanno interrotto la trasmissione endemica del morbillo per un periodo di almeno un anno, e 35 Paesi hanno fatto lo stesso per la rosolia.

In particolare dei 37 Paesi che hanno interrotto la trasmissione del morbillo:

• 24 lo hanno fatto per almeno 36 mesi;
• 9 per 24 mesi;
• 4 per 12 mesi.

Il morbillo rimane endemico però in 14 Paesi e 16 per la rosolia, mentre sono 14 i Paesi che sono endemici per entrambe le malattie. Tra questi ultimi è inclusa l’Italia.

2 paesi non hanno presentato gli aggiornamenti di stato annuali.

	Paesi
Trasmissione endemica di morbillo	Belgio, Bosnia e Herzegovina, Francia, Georgia, Germania, Italia, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Polonia, Romania, Serbia, Svizzera, Turchia, Ucraina
Trasmissione endemica di rosolia	Danimarca, Bulgaria Belgio, Bosnia e Herzegovina, Francia, Georgia, Germania, Italia, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Polonia, Romania, Serbia, Svizzera, Turchia, Ucraina

Tabella 1 – Stati membri della Regione europea dell’Oms dove è ancora endemica la trasmissione del morbillo, della rosolia o di entrambe le malattie (dati 2015). Epicentro- Portale dell’epidemiologia per la sanità pubblica.

Chi non muore…si rivede!

L’obiettivo di eliminazione del morbillo (e della rosolia) dall’Europa è ancora quindi lontano da raggiungersi e l’Italia sembra proprio essere tra gli stati che stanno presentando le maggiori difficoltà a liberarsi di questo virus.

Dall’inizio del 2017 è in particolare scattato un vero e proprio allarme per un importante incremento dei casi di morbillo segnalati nel nostro paese. I più recenti dati dell’Istituto superiore di Sanità riportano, dal 1 gennaio 2017 al 16 aprile 2017, 1603 casi segnalati!

Quasi tutte le Regioni (18/21) hanno segnalato casi, ma il 93% proviene da sette: Piemonte, Lazio, Lombardia, Toscana, Abruzzo, Veneto e Sicilia.

La maggior parte dei casi è stata segnalata in persone di età maggiore o uguale a 15 anni (57% nella fascia 15-39 anni e 17% negli adulti >39 anni). Il 27% dei casi è stato segnalato in bambini nella fascia di età 0-14 anni; di questi, 95 avevano meno di un anno di età.

Cosa sta accadendo nel nostro paese?

L’aumento vertiginoso dei casi di infezione da morbillo è legato al calo delle coperture vaccinali a cui si è assistito negli ultimi anni in Italia. In particolare i dati nazionali riguardanti le coperture vaccinali per morbillo e rosolia parlano molto chiaro: dal 2013 al 2015 si è assistito ad un passaggio dal 90,4% all’85,3%!

La riduzione delle coperture vaccinali ha comportato in questo modo un aumento dei cosiddetti “suscettibili” ovvero delle persone che possono essere esposte all’infezione e favorire così la circolazione del virus. Questo, per malattie che sono purtroppo ancore endemiche, seppur per molti un lontano ricordo d’infanzia, rappresenta un grosso rischio di estesi focolai epidemici, cosa che si sta verificando negli ultimi mesi tra le nostre regioni.

Questo trend riguarda in realtà sia le vaccinazioni obbligatorie (anti-difterica, anti-polio, anti-tetanica, anti-epatite B), che alcune di quelle raccomandate mentre le uniche coperture che mostrano un incremento del dato nazionale sono pneumococco e meningococco.

Fortemente determinanti in questo scenario sono state:

1. le numerose informazioni circolanti riguardanti i presunti “effetti collaterali” del vaccino MPR, informazioni senza base scientifica ma che hanno contribuito ad insinuare dubbi nelle menti di mamme e papà e ad aumentare la diffidenza dei genitori verso questo strumento sanitario così importante, nonostante le evidenze scientifiche consolidate sulla sua sicurezza;
2. la “scarsa percezione del rischio” da parte dei genitori che non possono più da anni toccare con mano i rischi seri derivanti da questa malattia: posti di fronte alla scelta, alcuni genitori ritengono che sia meglio “non fare niente” (= non vaccinare) piuttosto che agire (=vaccinare). Viene cioè ritenuto che i rischi derivanti da un’azione siano maggiori di quelli derivanti dalla “omissione”. Gli psicologi anglosassoni definiscono questo comportamento “omission-commission”: viene scelto il comportamento percepito psicologicamente come meno rischioso;
3. al contrario si è sempre più diffusa una “forte percezione del rischio” riguardo ad altre patologie come la meningite, di cui i mass media hanno parlato a lungo, dato notizia e reso sempre più “reale” tra gli incubi dei genitori.

Il problema, questa volta, è però più che reale e in caso di mancato “cambiamento di rotta” quel “lontano ricordo d’infanzia” rischia di tornare ad essere un nemico reale di bambini… e adulti.

Fonti:

• Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Bonita F. Stanton, Nelson Textbook of Pediatrics 18th edition;
• Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases;
• www.epicentro.iss.it, il portale dell’epidemiologia per la sanità pubblica;
• www.salute.gov.it; ministero della salute;
• VACCINAZIONI: LE RISPOSTE ALLE DOMANDE PIU’ FREQUENTI DEI GENITORI
  Autori: Dr. Giovanni Ara (Dipartimento di Prevenzione ASL Biella, Regione Piemonte) Dr. Franco Giovanetti (Dipartimento di Prevenzione ASL Alba Bra, Regione Piemonte).

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